мужское бесплодие
Мужское бесплодие (инфертильность, стерильность) — это неспособность к оплодотворению женщины независимо от возможности совершения полового акта. В настоящее время многими исследованиями доказано, что 40% и более бесплодных браков связано с нарушениями сперматогенеза у мужчин. Общепризнано, что бесплодие в семьях составляет 10-20% всех браков. Брак, по современным понятиям, считается бесплодным, если в семье в течение 1-2 лет нормальной половой жизни супругов (без предохранения от зачатия) не наступает беременности. Если ранее причиной бесплодного брака считалась в основном женщина (до 90%), то в настоящее время в этом повинны в одинаковой степени мужчина и женщина. Связано это с тем, что благодаря современному развитию медицинской науки появилось больше возможностей выявить нарушения оплодотворяющей функции как у мужчин, так и у женщин. Актуальность данной проблемы в деле укрепления семьи трудно переоценить, тем более что, согласно статистике исследований, каждый четвертый развод происходит по причине бесплодия мужа или жены. В связи с этим обследование супругов по поводу бесплодия должно быть общим, комплексным: мужа обследует уролог (эндокринолог-андролог), жену — гинеколог, а о результатах должны быть информированы оба лечащих врача. Способность мужчины быть отцом в значительной степени зависит от свойств его семени, количества и качества содержащихся в нем сперматозоидов. Сперма (от греч. арегта — «семя»), эякулят (еjасulаto — выбрасывание, извержение) — смесь секретов яичек и их придатков, а также железистых образований полового тракта мужчин (семенных пузырьков, предстательной железы, желез Купера и Литтре), выделившаяся при однократном половом сношении или мастурбации. Она мутная, слегка опалесцирующая клейкая масса, состоящая из семенной жидкости (плазмы) и сперматозоидов. В состав плазмы эякулята входят секреты предстательной железы и семенных пузырьков, желез Купера и Литтре. Объем эякулята зависит от индивидуальных и возрастных особенностей мужчины, частоты половых сношений. Так, при повторных, следующих друг за другом, половых сношениях его количество уменьшается, однако через 2-4 дня объем эякулята обычно вновь становится нормальным. В норме количество эякулята колеблется в пределах 1-6 мл (в среднем 3-4 мл). Семя здорового мужчины имеет щелочную реакцию; его р.Н колеблется в пределах от 7,0 до 7,6, благодаря чему обеспечиваются нормальная подвижность сперматозоидов, их выживаемость в кислой среде влагалища женщины, где рН составляет 4,5. Активная подвижность сперматозоидов, обусловленная щелочной реакцией спермы, помогает им достигнуть цервикального канала матки, рН которой равен примерно 7,5. Сперматозоид состоит из головки, промежуточной части и хвоста. Зрелый сперматозоид передвигается поступательно в прямолинейном направлении, благодаря чему и происходит его встреча с женской яйцеклеткой. В 1 мл эякулята (при первом половом сношении) у здорового мужчины содержится от 40 до 120 млн. сперматозоидов. В нормальной сперме обычно имеется 60% и более подвижных форм сперматозоидов, от 15 до 20% неподвижных их форм, 60% и более — зрелых форм сперматозоидов. В эякуляте наряду с нормальными сперматозоидами всегда имеются атипические, ненормальные формы (примерно 15-20%). При частых половых сношениях в эякуляте появляются молодые, незрелые формы (пресперматиды, сперматиды, сперматогонии и др.), а при длительном половом воздержании чаще встречаются старые формы (сперматозоиды с цитоплазматической каплей, пигментированной, деформированной головкой и др.). В плазме эякулята содержатся различные химические вещества, присутствие которых обеспечивает подвижность и активность (оплодотворяющая способность) сперматозоидов: белок, аминокислоты, остаточный азот, углеводы (глюкоза, фруктоза, инозит), органические кислоты, лимонная кислота, холестерин, органические основания (спермин, спермидин), ферменты (фибринолизин, фосфатаза, гиалуронидаза), катионы (натрий, калий, кальций и др.). Значение некоторых из этих веществ для жизни сперматозоидов доказано бесспорно. Так, например, фруктоза, продукт деятельности семенных пузырьков, крайне необходима сперматозоидам для процессов обмена веществ, проявления их подвижности. Быстрота расщепления фруктозы — фруктолиз — позволяет судить о подвижности и жизнеспособности сперматозоидов. Такое вещество, как лимонная кислота, образующаяся в предстательной железе, способствует разжижению семени, активации гиалуронидазы, а последняя, в свою очередь, способствует проникновению сперматозоидов в яйцеклетку. Оценка спермы. Нормосемия — 1-6 мл. Мультисемия — количество эякулята более 6 мл. Нормоспермия — количество сперматозоидов в 1 мл эякулята от 60 до 120 млн. Полиспермия — количество сперматозоидов более 120 млн./мл. Аспермия — отсутствие сперматозоидов и клеток сперматогенеза. Азооспермия — отсутствие сперматозоидов при наличии незрелых форм сперматогенеза. Олигозооспермия — количество сперматозоидов в эякуляте ниже 20 млн. в 1 мл. Гипоспермия — количество сперматозоидов равно 20-60 млн. в 1 мл. Подвижность сперматозоидов (через 30 мин после получения эякулята путем мастурбации при температуре 20°С) оценивается так: подвижные, вяло подвижные и неподвижные. Нормально подвижные сперматозоиды составляют 60% и более. Астеноспермия — более 40% неподвижных (вяло подвижных) сперматозоидов. Некроспермия — утрата жизнеспособности сперматозоидов вследствие воздействия вредных факторов. Морфология. Нормальная — 60% и более нормальных сперматозоидов; тератоспермия — с нормальной морфологией менее 60% сперматозоидов. Этиология и патогенез Согласно современным представлениям, бесплодие у мужчин обусловлено полным или частичным выпадением функции яичек-гипогонадизм. Известны два вида гипогонадизма: первичный, зависящий от причин, отрицательно действующих непосредственно на яички, и вторичный, обусловленный поражением других желез (гипофиза, надпочечников, щитовидной железы), находящихся в коррелятивной связи с яичками. В связи с этим различают понятие первичного гипергонадотропного гипого-надизма вследствие увеличения гонадотропинов в моче (не поражены другие эндокринные железы) и вторичного ги-погонадотропного гипогонадизма (уменьшение гонадотропи-нов в моче обусловлено патологией со стороны гипофиза и других желез) .Существуют, естественно, и смешанные формы. Для назначения лечебных мероприятий выделяют 4 разновидности мужского бесплодия. Секреторное бесплодие, связанное с заболеванием яичек (гипогонадизм). Экскреторное бесплодие, не связанное с заболеванием яичек. Сочетанное бесплодие (сочетание секреторных и экс-креторных форм бесплодия). Относительное бесплодие — состояние, когда оплодотворение не наступает, хотя оба супруга здоровы. Первичное поражение яичек обусловлено: пороками развития половых органов (аномалии яичек, крипторхизм, варикоцеле, дискинезия гонад, синдром Клайнфелтера-гиалинизация семенных канальцев в сочетании с гинекомастией, синдром Дель Кастильо — отсутствие герминативных элементов в канальцах), последствиями операций (грыжесечение в паховой области, орхидопексия, операции при водянке оболочек яичка и др.), инфекционно-воспалительными заболеваниями (орхит как осложнение эпидемического паротита, туберкулез половых органов, сифилитическая гумма яичек, заболевания полового аппарата мужчин и др.), нарушениями алиментарного фактора (недостаточное питание, голодание, недостаток витаминов А, С, Д, Е), воздействием ионизирующих излучений, профессиональных интоксикаций (ртутные, фосфорные, алкоголь, никотин и др.), температурным фактором (горячие цеха), травмой, нарушением обмена веществ (сахарный диабет), нервно-психическими перегрузками. Вторичные поражения яичек тесно связаны с изменениями в тех железах, которые находятся в тесных обменных отношениях с яичками, гипофизе (евнухоидизм, нанизм, гигантизм, адипозо-генитальная дистрофия и др.), надпочечниках (болезнь Иценко-Кушинга и др.), щитовидной железе (базедова болезнь). Экскреторное бесплодие, его причины: заболевания и пороки развития уретры (воспаления, стриктуры, эписпадия, отдельные формы гипоспадии); заболевания и пороки развития половых желез, при-датков и семявыносящих протоков (эпидидимиты, простатиты, везикулиты, фуникулодеферентиты, кисты, опухоли и др.); асперматизм (отсутствие эякуляций вследствие нервно-психических заболеваний). Диагностика. Анамнез жизни и болезни (развитие, первые поллюции, онанизм, инфекции, травмы, наличие братьев и сестер, начало половой жизни, способы предохранения от зачатия, профессия, вредности и др.). Объективные данные: антропометрия (рост, вертикальные размеры — отношение роста к нижнему размеру туловища, горизонтальные размеры — межвертикальный и межакромиальный, окружность груди и др.); питание (нормальное, повышенное, пониженное); оволосение (лица, туловища, лобка, конечностей); состояние кожных покровов, подкожной клетчатки; данные о функции кишечника, печени, почек, щитовидной железы; данные об органах половой системы. Специальные исследования: эякулят получают с помощью вибрационного устройства или путем мастурбации в пробирку при соблюдении условий (через 4-6 дней полового воздержания, при отсутствии за это время поллюций, массажа простаты и семенных пузырьков, приема лекарств); изучение эякулята должно быть двух- или трехкратным с интервалами в 2-3 нед. Макроскопически оценивают объем эякулята, запах (сырой каштан), рН, время разжижения (15-30 мин), вязкость (норма длины нитей эякулята равна 0,1-0,5 см). Микроскопически в нативном препарате подсчитывают общее число сперматозоидов, их подвижность, количество лейкоцитов (в норме 8-10 в поле зрения), эритроцитов, эпителиальных клеток, лецитиновых зерен. Подсчет количества сперматозоидов ведут в лейкоцитарном смесителе, определяют количество подвижных, а также мертвых и патологических форм (на окрашенных мазках). Биохимия эякулята (определение фруктозы и фруктолиза, лимонной кислоты). Рентгенологическое исследование (генитография, деферентовезикулография). Биопсия яичка (гистологические и гистохимические исследования канальцев). К дополнительным методам исследования относятся: анализы мочи, посевы мочи (на флору, БК), анализы суточной мочи на БК, посев эякулята, исследование полового хроматина (соскоб слизистой щеки с целью ориентировочного определения изменений количества хромосом в ядрах клеток слизистой оболочки рта), исследование основного обмена, определение феномена кристаллизации секрета простаты, исследование гормонального зеркала (гонадотропинов, 17-кетостероидов, тестостерона в моче). Лечение должно исходить из этиологии и патогенеза заболевания. Как и при других заболеваниях, оно бывает консервативным и хирургическим. Консервативное лечение бесплодия состоит из общеукрепляющей и медикаментозной терапии. Общеукрепляющую терапию начинают с режима жизни и питания, устранения профессиональных вредностей. Полноценный сон, спорт (игры, ходьба, бег трусцой, утренняя гимнастика и др.), рациональное и калорийное питание с учетом в пищевом рационе витаминов, особенно А, Д, Е, ограничение или устранение алкоголя и никотина. При лечении вторичного гипогонадизма главным является применение гормонов типа гонадотропинов. С целью компенсации недостающей функции передней доли гипофиза назначают препараты, содержащие ГСИК (гормон, стимулирующий интерстициальные клетки) и ФСГ (фолликулостимулирующий гормон). При недостаточности ФСГ назначают сывороточный гонадотропин и его аналоги (в течение 6-8 нед), нередко в комбинации с препаратами тестостерона и витамина (А, Е и др.). Для устранения побочных возможных реакций при приеме серумгонадотропина (повышение температуры тела, образование антигормонов, нейтрализующих его действие) целесообразно более редкое введение препарата. Если доказана недостаточность ГСИК, назначают препараты хорионгонадотропина, которые по своему биологическому действию близки к ЛГ (лютеинизирующему гормону передней доли гипофиза). Его дают в течение 1,5-2 мес, проводя по 4 курса лечения в год. Для увеличения содержания в плазме семени фермента гиалуронидазы, способствующей проникновению сперматозоида в яйцеклетку, показано назначение лидазы и других биологических стимуляторов. При нарушениях функции щитовидной железы, оказывающих отрицательное действие на сперматогенез, в зависимости от ее гипер- или гипофункции, назначают тиреоидин или мерказолил и 6-метилтиурацил. При снижении функции коры надпочечников показано применение АКТГ, при повышении — кортизона. При первичном гипогонадизме вследствие врожденного заболевания яичек (синдром Клайнфелтера, Дель Кастильо и др.) прогноз неблагоприятный, поэтому таким супружеским парам показано усыновление ребенка. Лечение экскреторного бесплодия должно проводиться в соответствии с этиологией и патогенезом заболевания. Методом выбора является оперативное лечение: анастомоз семявыносящего протока на протяжении (по типу «конец в конец») с использованием временного протектора в просвете семявыносящего протока; анастомоз семявыносящего протока с головкой придатка яичка (по типу «бок в бок»); анастомоз семявыносящего протока с паренхимой яичка. Чаще применяют два первых типа операций, успех которых наблюдается в 30-60%. Эффективность таких операций оценивается через 1,5-2 года супружеской жизни. До и после такого рода оперативных вмешательств показана консервативная терапия (витамины, особенно А и Е, биологические стимуляторы, гормоны и др.). При лечении воспалительных заболеваний мужских половых органов необходимо учитывать следующее: назначение антибиотиков и антисептиков проводить в соответствии с данными посева эякулята, секрета предстательной железы, устранив применение препаратов гонадотоксического действия (гентамицин, нитрофураны); в процессе лечения активно использовать витамины (А, В, С, Е) и аминокислоты (цистеин, метионин, аргинин), способствующие активности сперматозоидов; устранить из лечения УВЧ и ультразвук; шире рекомендовать грязелечение в санаториях МО СССР (Сакки, Трускавец, Паратунка, Железноводск и др.). Терапия экскреторного бесплодия более перспективна, чем его секреторные формы. Лечение сочетанного бесплодия должно быть комплексным. Если доказано наличие сперматогенеза, начинают с устранения экскреторных причин. Лечение относительного бесплодия является самым трудным. Нередко его проводят в зависимости от иммунологических показателей (например, нахождение в крови супругов агглютинирующих и цитотоксических антител по отношению к сперматозоидам), назначая в связи с этим пипольфен, супрастин, преднизолон и др. Режим половой жизни при относительном бесплодии имеет свои особенности: половые сношения без презерватива возможны в течение 3 дней до, после и во время предполагаемой овуляции у жены; в остальное время — использование только презерватива во избежание контакта жены со спермой мужа. При безуспешности такой терапии показано внутриматочное осеменение супруги свежеполученной спермой мужа. Усыновление — это гуманный акт по сохранению семьи у бесплодных супругов рекомендуется лишь при наличии полных и достоверных сведений об отсутствии плодовитости мужа и жены, после длительной и безуспешной терапии бесплодия. После пластических операций по восстановлению проходимости семявыносящего протока усыновление показано через 1,5-2 года. Следует быть осторожным в подобных рекомендациях в случаях относительного бесплодия. Вопросы усыновления решаются в юридических и женских консультациях. Профилактика нарушений сперматогенеза требует проведения санитарно-просветительной работы со стороны военных врачей, педиатров, школьных врачей, родителей. Основа профилактики — раннее выявление и лечение разнообразных расстройств половой сферы. Предупреждение, а в случаях возникновения — правильная и грамотная терапия инфекционных заболеваний — эпидемического паротита, токсоплазмоза, бруцеллёза, туляремии и других является гарантией сохранения спермиогенного эпителия яичек. Хирурги и урологи, выполняющие операции в пахово-мошоночной области должны помнить об отрицательном действии на сперматогенез нарушенного кровоснабжения яичек, поэтому такие операции должны выполняться бережно по отношению к сосудам и нервам, питающим яички. Устранение и защита от воздействия профессиональных вредностей неблагоприятных физических факторов (рентгеновского, радиоактивного излучений и др.) также является основой профилактики мужского бесплодия. Злоупотребление алкоголем, курением, разъяснения по режиму половой жизни (в частности с учетом дней овуляции у жены), вредность систематической практики прерываемого и затяжного полового акта, венерических болезней и других должны обязательно освещаться в лекциях военных врачей по санитарно-просветительной работе