рак желудка
В России в течение длительного периода наблюдается снижение заболеваемости злокачественными новообразованиями желудка, что соответствует общемировым тенденциям. Такая направленностьдинамики показателей констатируется во всех возрастно — половых группах населения в большинстве административных территорий страны. Снижается удельный вес рака желудка и в структуре онкологической заболеваемости. Ранее рак желудка был наиболее часто встречающейся опухолью, в настоящее время он занимает второе место в структуре онкозаболеваемости мужчин (14,7%) и третье в структуре онкозаболеваемости женщин (10,8%). Несмотря на падение уровней заболеваемости, в России ежегодно регистрируется более 50000 новых случаев рака желудка, что формирует сложнейшую медико-социальную проблему. В течение года с момента постановки диагноза рака желудка умирает 56% больных. Следует отметить, что в разных странах мира статистика заболеваемости раком желудка в значительной мере различается. Наиболее высока она в Китае, Японии, России, Финляндии, Чили; ниже в США, странах Африки, Индии. Подобные различия связываются главным образом с особенностями питания, составом употребляемой пищи, её температурой, режимом питания. Наиболее часто рак желудка развивается у лиц в возрасте 40-60 лет, чаще у мужчин. Из предопухолевых заболеваний необходимо указать хронический гастрит, полипоз желудка, хронические каллёзные язвы. Основными анатомическими областями желудка являются кардиальный отдел, дно желудка, тело желудка, антральный и пилорический отдел. Наиболее часто раковые опухоли локализуются в пилороантральном отделе желудка — до 60%. В 10-15% случаев опухоль располагается в средней трети желудка по малой кривизне, в 8-10% — в кардиальном отделе, в 2-5% — на передней и задней стенках, в 2% — по большой кривизне и 2-5% составляют диффузные раки тела желудка. Выделяют несколько основных макроскопических форм рака желудка. Гистологические типы рака желудка чрезвычайно разнообразны. Наиболее часто встречается аденокарцинома. Метастазирование рака желудка происходит главным образом лимфогенным путём. Регионарными лимфатическими узлами являются перигастральные лимфатические узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны, а также вдоль левой желудочной, общей печёночной, гепатодуоденальной, селезёночной и чревной артерий. Примером отдалённого лимфогенного метастазирования является метастаз рака в надключичный лимфоузел, располагающийся слева между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (метастаз Вирхова). Из гематогенных метастазов при раке желудка наиболее характерными являются метастазы в печень. Реже встречаются метастазы в лёгкие, плевру, кости и почки. В результате распада опухоли может наступить перфорация опухоли с развитием разлитого перитонита. Другим грозным осложнением является кровотечение из распадающейся опухоли, это является причиной смерти 13% больных раком желудка. Общепринятой является международная клиническая классификация рака желудка по ТNM, при которой Т обозначает местную распространённость опухоли, N — степень поражения регионарных лимфатических узлов, М — наличие отдалённых метастазов. В зависимости от комбинации трёх указанных показателей выделяют 4 стадии заболевания. Раку желудка в большинстве случаев сопутствуют боли в эпигастральной области или подреберье. Иррадиация болей в спину или поясничную область часто бывает связана с прорастанием опухоли в пожелудочную железу, либо метастатическим поражением забрюшинных лимфатических узлов. Диагностика рака желудка складывается из тщательного изучения данных анамнеза, полного объективного обследования больного с обязательным ректальным и вагинальным исследованием и применением специальных методов исследования, какими являются рентгенологический и эндоскопический методы. Основными рентгенологическими признаками рака являются наличие дефекта наполнения, перестройка рельефа слизистой, отсутствие перистальтики, ригидность стенки желудка. С помощью современных фиброгастроскопов можно осмотреть практически любой отдел желудка и выявить даже небольшие по размеру опухоли. Возможность взятия биопсийного материала для последующего цитологического и гистологического исследований повышает ценность этого метода. Другим методом эндоскопической диагностики, применяемым для оценки распространённости рака желудка, является лапароскопия — оптический метод исследования брюшной полости, который служит целям определения операбельности опухоли. Таким образом, можно сказать, что борьба за ранний диагноз является синонимом эффективности хирургического лечения рака желудка. В группу повышенного онкологического риска включаются больные старше 40 лет, имеющие следующие заболевания: язвенная болезнь желудка, хронический гастрит с кишечной метаплазией и атрофической гиперплазией, антральный ригидный гастрит, полипы или полипоз желудка, больные, перенесшие оперативные вмешательства на желудке по поводу опухолей, язвенной болезни и полипозов, неэпителиальные опухоли желудка. Обследование больных, состоящих в группе повышенного онкологического риска, проводятся 2 раза в год — 1 раз рентгенологическое, 1 раз эндоскопическое — чередуясь через 6 месяцев. Основной метод лечения рака желудка хирургический. Наиболее распространёнными радикальными операциями при раке желудка являются: дистальная субтотальная резекция желудка, гастрэктомия, проксимальная субтотальная резекция желудка. Субтотальная дистальная резекция желудка имеет целый ряд особенностей: желудок мобилизуется широко, вместе с обоими сальниками, левая желудочная артерия перевязывается низко у самого места отхождения её от чревной артерии; полное удаление всей малой кривизны (линия пересечеия малой кривизны должна находиться у пищевода). Операция заканчивается наложением анастомоза в модификации Бильрот-I или Бильрот-II. При гастрэктомии удаляется весь желудок с обоими сальниками с наложением пищеводно — тонкокишечного анастомоза в любой модификации. Из паллиативных операций при раке желудка применяются паллиативная резекция желудка, обходные анастомозы (гастро-энтероанастомоз, эзофаго — еюноанастомоз) и питательные стомы (гастростома, еюностома). Пиллиативные операции не продлевают жизнь больного, но уменьшают тяжесть некоторых клинических проявлений рака. С целью повышения эффективности лечения продолжаются попытки сочетания хирургического лечения с лучевой терапией и введением химиопрепаратов (5-фторурацил). Комплексная терапия позволяет получить объективный клинический эффект примерно у 50% больных. Прогноз зависит от целого ряда факторов, главными из которых являются стадия процесса, форма роста опухоли и гистологическая структура. После радикальных операций 5-летняя выживаемость составляет 30-40% из числа перенесших операцию. В нашей больнице выполняется весь спектр оперативных вмешательств при злокачественных опухолях желудка.