рак толстой кишки
Схема радикальных операций при раке ободочной кишки А-А — правосторонняя гемиколэктомия; Б-Б — резекция поперечно — ободочной кишки; В-В — левосторонняя гемиколэктомия. Рак ободочной кишки в структуре заболеваемости населения России злокачественными заболеваниями занимает пятое место как у женщин, так и у мужчин. Имеются существенные различия в частоте поражения населения различных регионов опухолями толстого кишечника. Например, в США, Бельгии, Шотландии заболеваемость в 10 раз выше, чем в странах африканского континента. Рак толстой кишки, как правило, возникает у людей старше 60 лет. Важное значение в возникновении данной патологии имеет диета. Высокое содержание в рационе мяса, уменьшение клетчатки, увеличение животного жира ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. Природные витамины А,С,Е инактивируют канцерогены, а турнепс и цветная капуста индуцируют экспрессию бензпирен гидроксилазы, способной инактивировать поглощённые канцерогены. Отмечено резкое снижение случаев заболевания среди вегетарианцев. Факторами риска являются наличие колоректального рака среди родственников первой степени родства, язвенный колит, болезнь Крона, диффузный семейный полипоз, ворсинчатые опухоли, иммунодефициты, возраст старше 60 лет. Клиническая картина рака ободочной кишки довольно разнообразна, однако по совокупности симптомов можно выделить шесть наиболее характерных форм течения заболевания: токсикоанемическая — характеризуется развитием прогрессирующей анемии, наличием субфебрильной температуры; энтероколитическая — чередование запоров с появлением жидкого стула, появления чувства дискомфорта в брюшной полости; диспепсическая форма — тошнота, рвота, отрыжка, снижение аппетита, боли в животе; обтурационная — симптомы нарушения проходимости кишечника; опухолевая — сам больной или врач находят опухоль в брюшной полости на фоне кажущегося благополучия. Диагноз рака ободочной кишки возможно установить на основании и по совокупности данных клинического, рентгенологического, эндоскопического и лабораторных методов исследования. Пальпация опухоли правой половины ободочной кишки, как правило, выявляются в сравнительно ранней стадии. Рак левой половины толстого кишечника в этот период своего развития пальпаторно выявить удаётся реже. Пальцевое исследование прямой кишки является необходимым при подозрении на опухоль толстого кишечника. Рентгенологическое исследование даёт возможность не только диагносцировать первичную опухоль, но и позволяет выявить первичную множественность злокачественного процесса, выявить часто встречающиеся полипы. Исследование проводится с бариевой взвесью, с применением метода двойного контрастирования (барий воздух). Ректороманоскопия позволяет в 55-60% случаев выявить опухоли в сигмовидной кишке, даёт возможность взять биопсию. Колоноскопия, выполняемая при помощи гибкой волокнистой оптики, позволяет осмотреть всю толстую кишку. Взятие биопсии в значительной степени помогает установить правильный диагноз. УЗИ брюшной полости и малого таза позволяет оценить местную распространённость опухолевого процесса, наличие отдалённых метастазов. Лапароскопическое исследование позволяет визуально определить диссеминацию по париетальной и висцеральной брюшине, распостранение процесса в печень. В последние годы используются новые высокоинформативные методы диагностики рака ободочной кишки. К ним относятся радиоиммунохирургия, позитронно — эмиссионная томография, определение опухолевых маркёров (раковоэмбриональный антиген). Аденокарциномы встречаются в 78-90% всех опухолей этой локализации. Анатомические области и части толстой кишки: аппендикс, слепая кишка, восходящий отдел, печёночный изгиб, поперечная ободочная кишка, селезёночный изгиб, нисходящий отдел, сигмовидная кишка, ректосигмоидный отдел, прямая кишка. Группирование по четырём стадиям происходит на основе международной клинической классификации рака ободочной и прямой кишки по системе ТNM, где Т обозначает местное распространение опухоли, N — наличие метастазов в регионарных лимфоузлах, а М — отдалённые метастазы. Регионарными лимфоузлами являются околоободочные и околопрямокишечные, а также узлы, располагающиеся вдоль подвздошной, правой, левой, средней толстокишечной, нижней брыжеечной и верхней прямокишечной, внутренней подвздошной артерий. Наиболее частой локализацией отдалённых метастазов являются печень, забрюшинные и парааортальные лимфоузлы, лёгкие, кости скелета. Основным методом лечения рака толстой кишки является хирургический. В зависимости от степени местного распространения опухоли и наличия регионарных метастазов должен быть выбран индивидуальный план хирургического, комбинированного или комплексного лечения. Вид оперативного лечения определяют в соответствии с локализацией опухоли. При локализации опухоли в слепой, восходящей кишке и печёночном изгибе выполняют правостороннюю гемиколэктомию, при раке поперечноободочной кишки — её резекция, при раке селезёночного угла, нисходящей и проксимального отдела сигмовидной кишки — левосторонняя гемиколэктомия, при раке сигмовидной кишки — резекция кишки с удалением клетчатки по ходу сигмовидной артерии. Комбинированное оперативное вмешательство показано при прорастании опухоли в соседние структуры. При этом резекцию выполняют единым блоком. Эффективность лечения повышается за счёт использования комбинированного метода. Широкое применение находит лучевая терапия в плане комбинированного лечения (на I этапе перед операцией). Реже лучевая терапия используется после оперативных вмешательств — обычно в тех случаях, когда есть сомнение в радикальности выполненной операции. При невозможности выполнить радикальную операцию производится паллиативное вмешательство типа паллиативной резекции кишки, наложение противоестественного заднего прохода, различного вида стом, а также обходных анастомозов. Химиотерапия при раке ободочной кишки носит в большей степени паллиативный характер. При использовании препаратов 5-фторурацил и фторафур пятилетняя выживаемость составляет 12-18%. В последние годы появились другие более эффективные препараты. Прогноз при злокачественных опухолях толстого кишечника зависит от формы роста опухоли, гистологии и степени дифференцировки опухоли, локализации процесса, пола и возраста больного. Пятилетняя выживаемость составляет в среднем 55-60% при своевременном начале лечения опухолей ободочной кишки.